암환자 경험, 산정특례제도 정리

 

재작년 유방암 진단을 받고, 수술과 방사선치료를 진행하면서, 산정특례제도에 대해 자세히 알게 되었습니다.

나에게는 일어나지 않을 먼 얘기로 생각했던 암진단을 받게 되면서 혜택을 받게 되었는데, 저 같은 경우는 보험을 들어 놓았으나 보험을 들지 않은 분들에게는 정말 절실하게 감사한 제도라는 생각이 합니다. 

신장특례제도에 대해 알아보는 분들에게 산정특례제도 개념, 혜택범위, 신청방법등에 대해 제 체험을 토대로 설명드립니다. 

 

 

1. 산정특례 제도란?

산정특례제도는 진료비 부담이 높은 중증 질환자에게 본인 부담률을 경감해 주는 제도입니다. 암, 희귀 난치성 질환, 중증난치성 질환, 결핵, 중증화상, 중증외상, 중증치매, 뇌혈관 질환, 심장 질환 등이 이에 해당합니다.

쉽게 말해, 병원비 부담을 줄여주는 제도라고 생각하면 됩니다. 

 

 

2. 적용범위

매년마다 산정특례제도 질환범위가 확대되고 있습니다. 2024년도에도 여러 가지 항목이 확대되었고, 2025년에도 66개의 신규 희귀 질환들이 추가되었습니다. 총 1314개의 질환에서 산정특례제도 혜택을 받을 수 있습니다.

혜택 범위는 크게 3가지로 나뉘어 볼 수 있습니다. 

 

산저

 

🔴 중증질환 산정특례

암, 뇌혈관 질환, 심장 질환, 중증화상, 중증외상, 중증치매, 결핵

 

🔴 희귀 난치성 질환 산정특례

희귀 질환관리법에 의해 지정된 희귀 난치성 질환

 

🔴 중증난친성 질환 산정특례

중증 혈우병, 루푸스, 크론병, 궤양성 대장염, 낭포성 섬유증, 강직성 척추염, 조혈모세포이식, 희귀 난치성 질환자 의료비 지원사업 대상 질환

 

🔴 좀 더 자세히 알아본다면, 

• 암: 모든 종류의 암이 산정특례 적용 대상입니다. 암 진단을 받은 경우, 건강보험 적용 항목에 대해 본인 부담률이 5%로 줄어듭니다.
• 뇌혈관 질환: 뇌졸중, 뇌출혈 등 뇌혈관 질환으로 입원하여 수술받는 경우, 본인 부담률 5%를 적용받습니다. (수술 1회당 최대 30일까지)
• 심장 질환: 심근경색, 심장판막증 등 심장 질환으로 입원하여 수술받는 경우, 본인 부담률 5%를 적용받습니다. (수술 1회당 최대 30일까지)
• 희귀 난치성 질환: 희귀 질환관리법에 의해 지정된 희귀 난치성 질환은 본인 부담률 10%를 적용받습니다.
• 중증난치성 질환: 위에 언급된 특정 질환들은 본인 부담률 10%를 적용받습니다.

확대된 질환에 관련해서는 아래 링크 클릭하면 자세히 확인이 가능합니다. 

 

 

산정특례제도 적용범위 확인클릭

 

 

3. 암 환자 혜택

암으로 진단받고 산정특례를 적용받으면, 건강보험 적용 항목에 대해 본인 부담률이 5%로 줄어듭니다.

예를 들어, 100만 원의 진료비가 나왔다면, 기존에는 20~60%에 해당하는 20~60만 원을 부담해야 했지만, 산정특례 적용 시 5만 원만 부담하면 됩니다.

단, 건강보험 적용 항목에 대한 본인 부담률의 5%입니다. 병원비 총금액의 5%가 아닙니다. 

 

수술과 방사선 치료 후 첫 검진했을 때의 영수증입니다.

CT 진단료, MRI 진단료, 초음파 진단료, 검사료, 투약 및 조제료

총액 920,350원 / 실제 납부액 48,840원

개인적인 보험이 있다면 실제 납부액도 청구하여 받을 수 있습니다. 

 

 🔵 추가 혜택

• 5년간 적용: 한 번 등록하면 5년 동안 혜택을 받을 수 있습니다.
• 입원, 외래 모두 적용: 입원 치료뿐만 아니라 외래 진료에도 혜택이 적용됩니다.
• 약제비: 약제비도 본인 부담률 5%가 적용됩니다. (단, 건강보험이 적용되는 약품에 한함)

 

4. 신청방법

아래와 같이 준비 서류 및 신청 방법들이 있지만 대부분 병원에서 진단을 받은 즉시 신청을 해 주기 때문에 번거롭게 개인적으로 신청하지 않아도 되니 아래 내용은 참고만 하면 될 것 같습니다. 

 

제 경우는, 암이 확정되자마자 바로 병원에서 등록을 해주었습니다.

담당 간호사가 신청서를 준비해 주면 원무과에 가서 제출하고, 몇 분 후 아래와 같이 문자가 왔습니다.

신청은 간단하게 해결이 될 것입니다.

 

🔵 준비 서류

건강보험 산정특례 등록 신청서: 의료기관에서 발급

진단서: 암 확진을 받은 의료기관에서 발급 (최근 1개월 이내 발급)

신분증: 주민등록증, 운전면허증, 여권 등

 

🔵 신청 방법

건강보험공단 지사 방문: 가까운 국민건강보험공단 지사에 방문하여 신청

팩스: 건강보험공단 지사에 팩스로 신청

인터넷: 국민건강보험공단 사이버민원센터 (nhis.or.kr)에서 온라인으로 신청

 

🔵 신청 결과: 신청 후 처리 결과가 문자 또는 우편으로 발송됩니다.

 

• 30일 이내 신청 시 진단확진일로부터 혜택 적용, 30일 경과 후 신청 시 신청일로부터 혜택적용
• 계속 치료가 필요한 경우 특례기간 종료 3개월 전부터 재신청 가능
• 질환이 재발되거나 잔존이 확인되는 경우 공단과 상의하여 재등록 가능

산정특례제도 혜택을 받고 있는 입장에서 매우 든든한 제도라는 생각이 듭니다. 개인적으로 보험에 가입되어 있지만 금액의 제한이 있기 때문에 치료받으면서 병원비 걱정을 먼저 했을 것 같습니다. 국가가 나를 암환자로 인정하고 지원해 주고 보호해 주는 느낌이 듭니다. 건강했더라면 더 좋았겠지만 이제 암은 충분히 극복해 나갈 수 있는 질병입니다.

암환자분들 모두 힘내시길 바랍니다!

 

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